EL MÉDICO OBSTINADO.

Con especial agradecimiento al doctor Antonio Llombart Bosch.

 

Hoy más que nunca puede esperarse aplazar la propia muerte gracias al arte de los médicos, a la dieta y a los medicamentos. En ningún momento anterior de la historia de la humanidad se ha hablado tanto, a todo lo ancho de la sociedad, de métodos más o menos científicos para prolongar la vida. El sueño del elíxir de la vida y de la fuente de la juventud es sin duda muy antiguo. Pero sólo en nuestros días ha tomado forma científica o, según los casos, seudocientífica. Al conocimiento de que la muerte es inevitable se le sobrepone el esfuerzo de aplazarla más y más con ayuda de los médicos y los seguros, y la esperanza de conseguirlo. 

Norbert Elías. La soledad de los moribundos, 1982.

            Con motivo de la serie de artículos sobre el envejecimiento, la muerte y la búsqueda de la inmortalidad escritos en las últimas seis semanas, recibí un grato mensaje del doctor Antonio Llombart Bosch, distinguido patólogo español y actual Presidente de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana. El mensaje incluía el discurso de ingreso en la citada Academia del doctor Juan Manuel Caturla Such, titulado “Limitación del tratamiento de soporte vital” y, además, la contestación a ese discurso por parte del propio doctor Llombart Bosch.

El doctor Caturla nos señala un cambio importante que ha venido sucediendo en el perfil de los pacientes que ingresan en las unidades de cuidados intensivos. De un predominio de pacientes jóvenes con problemas agudos, se está pasando a una mayor proporción de personas mayores con episodios de agudización de sus enfermedades crónicas. Estos enfermos demandan el uso de una medicina especializada y tecnificada cuyo resultado en ocasiones –la muerte o las discapacidades graves– “nos lleva a la necesidad de plantear límites a la aplicación de tales avances, nos enfrenta al dilema ético de si todo lo técnicamente posible es éticamente obligatorio o correcto y a reconocer que existe tanto un deber moral de cuidar la salud y la vida, propia y ajena, como de aceptar la muerte, al considerarla parte integrante de la vida”.

Hablando de pacientes muy graves –en estado crítico– y ante el dilema del “imperativo tecnológico” señalado en el párrafo precedente, se puede caer en el error de mantener a un paciente vivo en contra de sus propios intereses. Es lo que se ha llamado obstinación profesional, encarnizamiento o empecinamiento terapéutico. En este sentido, el doctor Caturla expone con claridad que “hace unos años, se consideraba como objetivo único la vida del paciente a cualquier coste, hoy nos planteamos determinar su calidad, establecer la esperanza de vida y garantizar la dignidad en la muerte”.

¿Hasta dónde se tiene que realizar el esfuerzo de mantener a un paciente vivo echando mano de los amplios recursos tecnológicos que nos ofrece la medicina actual? Como otras muchas cuestiones que rozan los límites de la ética médica –el aborto y la eutanasia, por ejemplo–, la respuesta a esta pregunta no puede ser única y general, sino que depende de cada uno de los casos en los que se suscite.

De acuerdo al doctor Caturla, la actuación médica guiada por la ética debe dirigirse tanto a preservar la salud y la vida, como aceptar la muerte. Y en el análisis de si la omisión de un tratamiento es moralmente lícito o representa un acto de eutanasia, invoca el principio de proporcionalidad terapéutica para distinguir lo moralmente obligatorio de lo optativo y lo ilegítimo: “este principio sostiene que hay una obligación moral de realizar aquellas intervenciones médicas que mantengan una proporcionalidad entre los medios utilizados y el resultado esperable, mientras que aquellas en las que esta relación de proporcionalidad no se cumple, deben de considerarse desproporcionadas y no son moralmente obligatorias”.

Con el paso del tiempo, se han ido documentando una serie de casos en los que aparece la desproporción entre los fines, los medios terapéuticos y los resultados obtenidos, por lo que ha surgido la necesidad de poner límites a la aplicación de los recursos de la tecnología médica para mantener y prolongar la vida de los enfermos en estado crítico. Esta interrupción en el uso de esos recursos, por omisión o retirada, se ha llamado limitación del esfuerzo terapéutico, aunque el doctor Caturla prefiere el término limitación del tratamiento de soporte vital.

Un aspecto muy interesante en relación a los cuidados al final de la vida en las unidades de terapia intensiva se refiere a la inclusión de los cuidados paliativos. El Comité de Ética de la Sociedad de Medicina Crítica señala que los cuidados intensivos y los cuidados paliativos no son mutuamente excluyentes y que deben coexistir. A partir de esta coexistencia se puede logar el cambio de una medicina dominada por el “imperativo tecnológico”, a una medicina centrada en el “enfermo terminal y su familia, que respeta tanto la vida, como la muerte y que valora si mantener la vida es beneficioso o perjudicial”.

En la parte final de su discurso, el doctor Caturla ofrece las siguientes recomendaciones respecto a la decisión de limitación del tratamiento del soporte vital:

1.-La limitación debe ajustarse al conocimiento de la medicina basada en la evidencia científica; cuando exista una duda         razonable, es recomendable la práctica de un tratamiento intensivo condicional o prueba terapéutica, previa consulta con la comisión hospitalaria de ética asistencial.

2.-La decisión se debe discutir colectivamente, entre el personal sanitario y el paciente o su representante legal, y tras la deliberación participativa, tomarse por consenso. En ninguna circunstancia debe responsabilizarse a la familia o al representante legal, la toma de las decisiones.

3.-La existencia de duda en algún miembro del equipo debe hacer que la decisión se reconsidere, respetando la libertad de conciencia como uno de los derechos fundamentales contemplados en la Constitución Española.

4.-La decisión de limitación del tratamiento debe quedar reflejada en la historia clínica y en la hoja de tratamiento.

5.-Tomada la decisión de limitación del tratamiento, es obligación médica no abandonar al paciente durante el proceso de morir y garantizar una muerte digna. Los cuidados intensivos y los paliativos no son excluyentes, sino complementarios.

6.-Las unidades de pacientes críticos deben disponer de guías generales y específicas de clasificación de la gravedad de los pacientes y de modelos de predicción o de estimación pronóstica. Estas guías o protocolos, considerados orientativos, no proporcionan garantía ni seguridad para tomar decisiones individuales, pero deben ser tomados en cuenta en el momento de plantear actuaciones.

7.-Favorecer y desarrollar la enseñanza-aprendizaje en habilidades de comunicación y en medicina / cuidados paliativos en las facultades de medicina y enfermería.

8.-Organizar cursos de formación en habilidades de comunicación y en medicina / cuidados paliativos en las instituciones sanitarias.

El doctor Juan Manuel Caturla Such concluye su discurso con las siguientes palabras:

En resumen, los datos que hoy disponemos nos revelan que, en los países desarrollados, un gran número de pacientes no tienen una muerte digna e indolora. Situación que debemos relacionar con actuaciones y modos de proceder ética y jurídicamente cuestionables. Por ello, creo que la investigación sobre el proceso de morir es imperativa y debería ser una de las tareas prioritarias de la medicina del siglo XXI. 

Uno se pregunta: si en los países desarrollados muchos pacientes no tienen una muerte digna e indolora, ¿qué sucederá en el nuestro?