ESCUCHANDO EL ALMA Y LEYENDO EL CUERPO (primera parte).

La enferma siempre sabe mejor que el médico lo que le conviene, pero no logra pensar ese saber, sino sólo expresarlo en sueños, en movimientos, en el modo de vestir, en su ser, en sus síntomas de enferma; o sea, en un lenguaje que ella misma no entiende”.

Georg Groddeck, El libro del Ello. 1923.

            Como ha venido sucediendo en los últimos años, el doctor Eduardo David Poletti Vázquez, que además de afamado dermatólogo es catedrático de propedéutica clínica en la Escuela de Ciencias Biomédicas de la Universidad Cuauhtémoc, me acaba de invitar a dar una conferencia a sus alumnos sobre la historia del método anatomoclínico. Este método es el que siguen –o deberían seguir– los médicos cuando pretender conocer al paciente y descubrir la enfermedad que lo aqueja.

Para prepararme sobre este tema, siempre recurro al libro que escribió el doctor Bruno Estañol Vidal (La invención del método anatomoclínico. Universidad Nacional Autónoma de México, 1996), pero en esta ocasión deseo incluir en mi conferencia el fruto de algunas lecturas y reflexiones recientes, de modo que pueda enriquecer mi exposición y brindar un mayor beneficio a quienes pretenden obtener escuchándola algún consejo o conocimiento útiles en el futuro ejercicio de la profesión.

Uno de los conceptos más importantes que suelo destacar en esta conferencia es la importancia misma de que los estudiantes hagan suyo el método. Es un elemento clave. El doctor Estañol lo señala desde el primer capítulo citando a Albert Camus: Cuando no se tiene talento se necesita un método. Para mi, que me reconozco torpe en numerosas materias, esta frase fue una revelación. No era necesario ser un superdotado para desempeñarse bien en la Medicina. Bastaba con aprender un método y seguirlo con fidelidad. En mi caso esta conclusión, a la que me hubiese gustado llegar desde mi época de estudiante, cristalizaría en mi interior muchos años después.

Recuerdo bien que cuando cursé la materia de propedéutica en la escuela de medicina me sumí en el desconcierto. Sólo recibí una serie de instrucciones inconexas que me hicieron pensar que la medicina clínica era un arte misterioso que sólo estaba al alcance de mentes brillantes y perspicaces, que no podía aprenderse y que sólo cabía esperar el momento en el que, por un designio misterioso, se abriese por fin un espacio en mi mente de tardígrado.

La situación se agravó cuando acudí a los hospitales para las prácticas. Rara y afortunada era la ocasión en la que me topaba con algún profesor –médico adscrito o residente– que tuviese la paciencia y la destreza suficientes para enseñarme los rudimentos de esa ciencia y arte que se funden en el ejercicio de la medicina clínica.

¿Cómo interrogar con provecho a los enfermos sin perderme en el pozo cenagoso de los datos inútiles que consumen el tiempo precioso de la entrevista? ¿En qué orden debía disponer las maniobras de la exploración física para no dejar pasar ningún detalle esencial que me condujese al diagnóstico?

Fui aprendiendo poco a poco, a lo largo de los años. De los tiempos de estudiante obtuve más interrogantes que respuestas. Salí a realizar el internado de pregrado al Hospital General de México, un nosocomio gigante de más de mil camas. Un laberinto de pasillos y edificios cuya inauguración databa del porfiriato. En él encontré de todo, tanto en lo relativo a los enfermos como en lo tocante a los médicos. Pero, por primera vez, aquel caos que reinaba en mi mente fue adquiriendo cierto orden gracias a las lecciones que recibí de varios médicos, en especial a las de dos residentes, uno de medicina interna y el otro de hematología, cuyos nombres, para mi vergüenza, no he logrado retener con el paso del tiempo.

Poco a poco, maravillado, fui advirtiendo que existía un método lógico en el estudio de los enfermos. Un camino que era posible recorrer mediante el estudio de los libros y de los pacientes. Sólo me faltaba un Caronte que me condujese con mano firme y bondadosa a través las procelosas aguas de aquel mar que yo, todavía más ignorante que hoy, había confundido con la laguna Estigia.

Por fortuna, esa guía llegó pocos meses después. Tras el año de internado, fui admitido para hacer el servicio social en el Departamento de Gastroenterología del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ, hoy INCMNSZ, por Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán). Allí encontré a mi Caronte en la persona del doctor Miguel Ángel Valdovinos Díaz, a la sazón residente de Gastroenterología, quien se dio a la tarea de “desemplumarme” –expresión muy común en el Instituto para designar la labor de desasnar a los recién llegados–  en aquellos asuntos del interrogatorio y la exploración física.

Gracias a su bondad y empeño –ignoro qué cualidad vería en este rústico provinciano– me admitió como su asistente en las visitas a los enfermos cuando era requerido por los médicos internistas que llevaban todo el peso del estudio, tratamiento y atención de los pacientes allí internados. También lo acompañé varias veces a dar consulta, tanto en el propio Instituto como, posteriormente, en el vecino Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, donde los “médicos de Nutrición” daban la consulta de Gastroenterología a los cardiópatas que lo requerían. No se me olvida el caso de una mujer cuya prótesis valvular cardíaca –aquellas del viejo modelo con una canica– emitía un sonido metálico, casi musical, que se escuchaba a metros de distancia cada vez que su corazón latía.

Llegó el momento de optar por la especialidad a seguir. Yo ya había elegido a la Anatomía Patológica, pero con un entrenamiento previo en Medicina Interna que sólo era posible llevar a cabo en el programa que ofrecía el propio Instituto. Así que debería pasar primero la selección interna y, para ello, aprobar el examen teórico y el sicométrico. Así lo hice. Pero la selección no terminaba ahí. Seguía un examen práctico que consistía en realizar la historia clínica de un paciente seleccionado al azar entre los que acudían diariamente a la consulta externa. Todo bajo la supervisión de un residente de tercer año de Medicina Interna. Me tocó una monja con esclerosis sistémica progresiva, una enfermedad en la que el cuerpo se ataca a si mismo y provoca una forma agresiva de cicatrización que da al traste con la función de varios órganos y, en un número significativo de casos, acaba con la vida del enfermo.

Para prepararme, el doctor Valdovinos me citó en su domicilio y allí me instruyó sobre los apartados que conforman toda historia clínica, el documento más importante del expediente médico y hoy, salvo raras excepciones, en el que menos cuidado se pone. Ya había estudiado aquel tema antes, pero el doctor Valdovinos le dio un nuevo significado. Un orden y una serie de razones y detalles que nunca antes había sospechado. Me recomendó algunos libros que todavía conservo como ejemplares valiosos en mi biblioteca personal.

No faltará quien, sabiéndome patólogo, me considere incapaz de escribir sobre medicina clínica. Sólo puedo decir que en ese primer año de mi residencia, como uno más entre los futuros internistas y cirujanos, no me convertí en médico internista, pero pude completar razonablemente bien mi formación como médico general. Y que, durante los tres años de la residencia en Anatomía Patológica y en el año que fui médico adscrito del Departamento de Patología del INNSZ, criticado por algunos colegas, “pasaba visita” en los sectores de hospitalización para conocer en boca de los médicos internistas los detalles clínicos de los enfermos cuyos órganos y tejidos me tocaría analizar con el microscopio al día siguiente. Y así me ha gustado ejercer mi especialidad de patólogo hasta la fecha.

Por ello, con esta que hoy inicia, me propongo escribir en las siguientes semanas algunas reflexiones sobre la forma en la que los médicos –clínicos, quirúrgicos e incluso anatomopatólogos– nos acercamos al misterio de la enfermedad a través del conocimiento de la encarnación que tiene en cada uno de los enfermos a los que atendemos. Es la profesión más hermosa y apasionante del mundo.

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12 thoughts on “ESCUCHANDO EL ALMA Y LEYENDO EL CUERPO (primera parte).

  1. Doctor, ¡tal parece que las coincidencias no cesan!

    Tanto mi esposa, como su servidor realizamos el internado (y la mayoría de nuestras rotaciones clínicas durante la carrera) en el Hospital General de México. Dicha experiencia en definitiva me dio una visión muy peculiar del como debemos abordar a nuestros pacientes, el General sigue siendo un bastión del uso del método anatomoclínico.

    Como he podido leer en columnas previas, coincido en que por mucho que han avanzado la ciencia y con ello la tecnología dentro de la Medicina, lo que nos permite ver ya mucho más allá de un cuerpo y llegar a pequeñas moléculas que antes ni se imaginaban, no podemos dejar pasar el observar el todo. Muchos cometemos el error de centrarnos en un órgano o si bien le va a nuestro paciente en un sistema, pero no debiera ser así, antes que nada tenemos un ser, con cuerpo, con sentimientos, con preocupaciones.

    A veces cometemos, tristemente, el error de creer que alejándonos de ese lado humanista de la Medicina seremos más objetivos, nada más errado. Si visita mi blog en particular Medtropoli.net verá que soy defensor de no olvidar esa parte humanística, tan apasionante o más, que la parte bioquímica, anatómica o histológica. Creo que lo anterior puedo decirlo con confianza de no afectar intereses, de hecho debo decir que me agrada ver que un anatomopatólogo hable del lado humanista, porque si cometemos el error de separar la Medicina del sentido humanitario (situación que por el contrario, me atrajo a la carrera), caemos con más frecuencia en ver a la Anatomía Patológica sumamente distante al ser humano en toda su extensión.

    Pues me despido, no sin antes felicitarlo por ese nuevo hijo que traía entre sus manos el otro día.

    1. Estimado Roberto:
      Sé bien de lo que me hablas. Yo también hice el internado de pregrado en el Hospital General de México. Un universo multifacético que es una gran escuela para quienes lo saben aprovechar. Me alegro por todas esas coincidencias.

  2. Estimado Dr. Luis:
    Ante todo mi cordial saludo. Como puede ver me voy acercando poco a poco al ritmo semanal de su Blog, he leído y disfrutado todos sus trabajos. Especialmente en este quiero detenerme para decirle que coincido en que el patólogo no debe restringirse al mundo del laboratorio, ir a la sala, leer la historia clínica y examinar al paciente, no solo permite recoger datos importantes que no se informaron en la solicitud de biopsia sino que permite reinterpretar otros a los que se les dio más o menos valor. Por supuesto que esto no puede hacerse con todos los pacientes por el volumen de trabajo que no siempre lo permite, pero nunca será un tiempo perdido y pienso que en patologías dermatológicas es de especial importancia, pues en mi corta experiencia muchas de las cosas que me son comunes bajo el microscopio no las reconozco en su estado natural.
    Mis respetos Daniel

  3. Estimado Dr. Muñoz Fernández,

    hace muchos años leí esta entrada en su blog y ahora que veo todos los lunes al Dr.Bruno Estañol Vidal, por fin puedo poner un rostro a ese nombre. Gracias por compartir su experiencia, como hace tantos años, siempre es un deleite (re) leer sus anécdotas.

    Saludos desde el INNCMSZ.

    1. Apreciado lector (¿me podría decir su nombre, por favor?):
      Muchas gracias por sus amables palabras. Siempre es gratificante encontrar ecos a lo que uno expresa.
      Saludos afectuosos.
      Luis Muñoz.

  4. Mi esposo salio con honores del INNSZ. Primer lugar de residentes en su Subespecialidad. Y ya ni estamos en el país. México no ofrece buenas oportunidades. Vivimos en Finlandia. Saludos
    Yo hice acá el máster y gratis ¡¡ cosa que jamas en México hubiera logrado. Volar de ese país es lo que los grandes cerebros hacen.
    México ya está lleno de corrupción y violencia. No regresamos más que para ver a los que dejamos.

    1. Lo comprendo, apreciada Adriana. La situación en el país orilla muchas veces a emigrar para lograr mejores oportunidades. Algunos todavía creemos que también es una opción permanecer y ofrecer nuestra aportación modesta que, unida a la de otros, cristalice algún día en el cambio anhelado, aunque aceptemos de antemano que no lo veremos con nuestros propios ojos.
      Saludos.
      Luis Muñoz.

  5. Estimado Dr.Muñoz y Dra. Rosenberg,

    La fuga de cerebros o el “brain drain” es un problema muy importante en México. Entiendo la situación perfectamente. Yo soy residente de primer año de neurología en el INNCMSZ y aún siento que prevalece la mística del maestro Zubirán, para cada vez ser mejores médicos, investigadores y docentes (los tres pilares de un hospital universitario).

    Hace algunos años tuve la oportunidad de estar en Johns Hopkins, Austin y Houston haciendo investigación en tumores cerebrales y células madres con un neurocirujano quien por cierto, tambipen es mexicano. La verdad es que en el punto de recursos e infraestructura no hay comparación, pero en cuestión de recursos humanos creo que ambas instituciones son comparables, veo ejemplo de ello todos los días con mis maestros y compañeros.

    Sin embargo como dice el Dr.Muñoz, ponemos nuestro granito de arena desde nuestra pequeña trinchera para tratar en mejorar este país, con las grandes deficiencias que ya conocemos.

    Me encantaría saber que piensa usted sobre el tema Dr, Muñoz, y lo que realiza usted con su esposo en Finlandia Dra.Rosenberg.

    Muchas gracias y saludos.

    Amado

  6. Apreciado Amado:
    Todo depende de las propias expectativas. Ambos caminos (emigrar o quedarse) nos pueden hacer felices si sabemos a qué le tiramos. En mi caso, nunca saldré el The New England Journal of Medicine, sin embargo, aquí también soy útil a mis semejantes y eso me llena de satisfacción. Algunos pueden interpretar esta actitud como falta de ambición o debilidad, pero yo sé que no es así y no me interesa convencer a nadie de lo que pienso y siento. Me gusta lo que decía Winston Churchill: “El problema de esta época es que la gente no desea ser útil, sino importante”.

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