ESCUCHANDO EL ALMA Y LEYENDO EL CUERPO (segunda parte).

En la escena típica de la visita médica, la consulta en el hogar, el diagnóstico se formaba a través del diálogo y de la facultad de compenetración. La consulta era un acto médico no menos que un trabajo en común de comprensión mutua”.

Karin Johannisson, Los signos. El médico y el arte de la lectura del cuerpo. 2006.

            Al compartir algunos de estos escritos en la página de Facebook de la Asociación de Médicos del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán (AMINNSZ), suelo recibir comentarios muy valiosos que enriquecen mucho el contenido de lo que escribo. Así sucedió la semana pasada, cuando el doctor Luis Humberto López me señalaba lo siguiente:

Los doctores Kassirer, Wong y Kopelman en su libro “Manual de razonamiento clinico” (Learning Clinical Reasoning. Lippincott Williams & Wilkins, 2009) se preguntan ¿por qué con la misma información disponible para todos, los médicos de distintas capacidades llegan a conclusiones diferentes con diferentes consecuencias? Los autores señalan que la sabiduría se basa en el modo (que implica un método) de utilizar la información y los conocimientos y la tarea para adquirir ese conocimiento se llama razonamiento clínico, que va de la mano con los ejemplos de los profesores clínicos.

            La respuesta al interrogante del párrafo precedente parece estar implícita en la misma pegunta. Si los médicos tienen capacidades diferentes, eso puede explicar el hecho de que lleguen a distintas conclusiones a pesar de disponer de la misma información sobre los mismos pacientes. La clave es la heterogeneidad en la capacidad de los médicos. Se puede comprender fácilmente y lo podemos ver con relativa frecuencia quienes convivimos cotidianamente con otros colegas en el ámbito hospitalario.

También solemos pensar que entre los médicos de diferentes épocas, por ejemplo, entre uno que hubiese ejercido en el siglo XVIII y un médico del siglo XX o XXI, las diferencias relativas a su concepción del paciente y la enfermedad se deben exclusivamente al estado del desarrollo científico de la profesión. En el primer caso, hablaríamos de una medicina precientífica y en el segundo, de una medicina científica. Hoy afirmamos que la medicina que practicamos tiene una sólida base científica que da sustento al estudio y al tratamiento de los enfermos.

Sin embargo, parece haber algo más que una diferencia debida al avance científico que, según Lewis Thomas (The Youngest Science. The Viking Press, 1983) se empezó a instalar en la medicina a mediados del siglo pasado. Una mirada muy interesante sobre este punto es la de Karin Johannisson, profesora de historia de las ideas y del conocimiento en la Universidad de Uppsala, Suecia, que ha escrito un libro extraordinario titulado Signos. El médico y el arte de la lectura del cuerpo (Editorial Melusina, 2006).

En el capítulo titulado “Antes de la modernidad”, la profesora Johannisson nos relata cómo se daba el encuentro entre el paciente y el médico durante el siglo XVIII y las asombrosas diferencias entre aquella forma de practicar la medicina y la que ejercemos en la actualidad. Para la autora, no se trata solamente de diferencias atribuibles al desarrollo científico. Existía una forma de entender al enfermo y su enfermedad que desapareció con la llegada de la clínica a principios del siglo XIX.

Según Johannisson, el encuentro con el médico adquiere su sentido con cada nuevo contexto histórico, cultural y social:

La interpretación del cuerpo seguía unas reglas fijas de juego, definidas por el conocimiento profesional del médico, pero también por la convención social… El estatus del médico no era irrebatible; dependía de una buena reputación. Algunos definían la relación con la paciente como una especie de transacción: había que convencerla de que la evaluación era la correcta. Y la evaluación, a su vez, era menos cuestión de una verdad verificable que de una explicación significativa de un sufrimiento sentido… cada cuerpo era algo particular.

            Esa particularidad del cuerpo se perdió a inicios del siglo XIX con el nacimiento de la clínica. Sobre el particular, trataré en las siguientes partes de este escrito. Durante los siglos XVII y XVIII, el encuentro entre el médico y el enfermo se inspiraba en la idea de drama, nos dice Johannisson, con una escena y un argumento, actores, diálogo y público. Y el lugar de la puesta en escena era, claro está, el hogar del enfermo, su habitación.

Impensable para nuestros estándares actuales, a la consulta médica acudían los miembros de la familia, vecinos y amigos. Se señala que no eran raras las quejas por la molestia que ocasionaba aquella aglomeración humana. Con tal número de testigos, la consulta se convertía en un ritual:

Cuando el médico escucha, medita y receta cosas extraordinarias como agua azul, creadora de esperanza, contra la epilepsia, o prescribe arenque salado contra la inflamación de garganta, estos actos cobran sentido a través de la mirada del público.

            Nos sigue explicando la profesora Johannisson que el médico determinaba la naturaleza de una enfermedad basándose en tres técnicas prinicipales: escuchar el relato del paciente, observar los signos en el exterior del cuerpo, y examinar los fluidos corporales. Para nuestro asombro, nos dice que rara vez se tocacaba al paciente con las manos. El tocar estaba limitado y estrictamente reglamentado. Las partes del cuerpo ocultas por la ropa o por las sábanas permanecían cubiertas.

En relación al relato, es muy importante que el médico encontrase las palabras adecuadas para describir el sinnúmero de sensaciones que el enfermo le expresaba. La tarea no era fácil y requería de entrevistas prolongadas y, a veces, múltiples. Las pacientes de un médico alemán del siglo XVIII llamado Johannes Storch describían sus síntomas de una manera que a nosotros hoy casi nos resulta incomprensible: un interior que tiembla, sangre tormentosa, jugo que gotea, partes que se desprenden, dolores que silban, brotan, muerden, corroen, quiebran y queman en el cuerpo. Nos dice Johannisson que el lenguaje y el vocabulario responden consistentemente a un mundo imaginario donde el cuerpo forma un nexo orgánico con la naturaleza.

            Las diferencias con la actualidad son tantas que la historiadora de la medicina Bárbara Duden afirma que todos los intentos de relacionar de un modo significativo síntomas históricos con diagnósticos modernos han fracasado. Por ejemplo, establecer una equivalencia entre “ansiedad del corazón” y palpitaciones, un “útero estrangulado” y dolores del bajo vientre o un “cerebro arqueado” y la migraña es un ejercicio completamente inútil. Si lo que plantea Duden es cierto, entonces se requiere un esfuerzo inmenso para interpretar correctamente los historiales clínicos antiguos. Obliga a estudiar a fondo la mentalidad de antaño para llegar a pensar como se acostumbraba entonces.

Como el diagnóstico estaba sujeto de manera indivudual al cuerpo y la vida de cada paciente, el número de enfermedades era casi ilimitado. Se sabe que la Nosologia methodica, el sistema de clasificación más usado en el siglo XVIII, contiene dos mil cuatrocientos diagnósticos distintos. El nombre de la enfermedad se tomaba del síntoma principal, modificado por los demás síntomas. Las combinaciones de síntomas que podían hacerse eran casi infinitas. Junto a la fiebre, el cáncer o las infecciones, formaban parte de aquel universo y en igualdad de condiciones los trastornos de los sentimientos. Muchos de estos diagnósticos son imposibles de traducir a la terminología actual. Se pregunta la profesora Johannisson ¿qué eran, en realidad, la enfermedad del acoso o del anhelo? ¿Y qué significaban un corazón de soldado, el mal de piedra o la sexta enfermedad? Su conclusión es que “ninguna palabra tiene el peso necesario para fundir la experiencia individual y la observación del médico en un poderoso diagnóstico general”.

Cuando el paciente fallecía, hasta la autopsia era distinta de la actual. El cuerpo se abría solamente en el punto de donde provenían los síntomas. Por ejemplo, se introducía el dedo en un orificio realizado en el cuello con el bisturí, se palpaba lo que se consideraba la fuente del sufrimiento y se daba la autopsia por terminada “ya que el respeto y la diligencia impedían seguir con la investigación y la consiguiente ruptura de los tejidos del cuerpo”. Inaudito.

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2 thoughts on “ESCUCHANDO EL ALMA Y LEYENDO EL CUERPO (segunda parte).

  1. Luis: Pregunta fundamental es esta que planteas: “¿por qué con la misma información disponible para todos, los médicos de distintas capacidades llegan a conclusiones diferentes con diferentes consecuencias?”

    Precisamente allí está expuesta la “necesidad de razonar”. En cualquier actividad científica, a partir de una información disponible, debemos ser capaces de distinguir por qué una situación determinada no produce ciertas consecuencias o en su caso, la razón por la cual las produce. Y la única forma en la que podemos arribar a la consecuencia adecuada, es obteniendo la mayor cantidad de la mejor información, es decir, acudiendo a la fuente directa de esta. Escuchando, viendo, tocando, leyendo, según sea el caso.

    Todo esto antes de hacer un juicio, porque si primero decidimos y después valoramos, lo más seguro es que nuestra conclusión sea equivocada por ser carente del necesario razonamiento. Más bien fue una adivinanza. Y en estos tiempos que corren, se abusa de esto último, no solo en la Medicina (también en lo mío se hace), sino en todas las ciencias y lo malo del asunto es que en la mayoría de los casos no queda espacio para la rectificación.

    Enhorabuena por esta exposición.

  2. Querido Xavier:
    Gracias por tu comentario. Coincido plenamente con lo que externas en él. Vivimos en una época con demasiado apresuramiento. Quienes tratamos de evitar esa prisa existencial somo vistos como lentos y lerdos. Habrá que hacer acopio de paciencia.
    Un abrazo.
    Luis.

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