ESCUCHANDO EL ALMA Y LEYENDO EL CUERPO (cuarta parte).

El espacio de ‘configuración’ de la enfermedad y el espacio de ‘localización’ del mal en el cuerpo no han sido superpuestos, en la experiencia médica, sino durante un corto período: el que coincide con la medicina del siglo XIX y los privilegios concedidos a la anatomía patológica. Época que marca la soberanía de la mirada, ya que en el mismo campo perceptivo, siguiendo las mismas continuidades o las mismas fallas, la experiencia lee de un golpe las lesiones visibles del organismo y la coherencia de las formas patológicas; el mal se articula exactamente en el cuerpo, y su distribución lógica entra en juego por masas anatómicas. La ‘ojeada’ no tiene ya sino que ejercer sobre la verdad un derecho de origen”.

Michel Foucault, El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica. 1966.

            En la medicina moderna se privilegia un sentido por encima de todos los demás: la vista. El oído, el olfato y el tacto siguen teniendo importancia, pero guardan un respetuoso segundo plano. Hoy nos parece repugnante, cuando no francamente peligroso, que el médico tenga que conocer mediante un sorbo a que sabe la orina de su paciente.

Incluso en especialidades como la cirugía, donde el tacto sigue jugando un papel relevante, se tiende a reemplazarlo cada vez más por la observación directa que hoy es posible con el uso de instrumentos que aprovechan las ventajas visuales de la fibra óptica. Pasamos de la laparatomía, el corte de la pared abdominal para explorarla quirúrgicamente (del griego lapada = pared lateral del vientre y tomos = corte) a la laparoscopía (del griego skopein = observar).

No debe ser casualidad que el instrumento que dio inicio a la transformación tecnológica de la medicina mediante el uso amplificado del oído recibiese el nombre de estetoscopio (del griego stéthos = pecho), que significa observar el pecho y no escuchar, aunque eso es lo que se hace.

En algunas disciplinas médicas, como es el caso de la mía, la anatomía patológica, la observación lo es todo. El diagnóstico de la enfermedad depende de que el patólogo vea las alteraciones con las que la enfermedad distorsiona la estructuras del cuerpo, tanto las que se reconocen a simple vista como aquellas que identifica con el microscopio. No en balde existe un dicho muy conocido entre los patólogos que reza así: “La ley de San Andrés. Lo que ves, eso es”. Algo similar ocurre con la dermatología.

Los estudiosos coinciden en señalar que fue a principios del siglo XIX cuando la Medicina sufrió un sustancial cambio en enfoque en relación con los siglos anteriores. A ese cambio se le llama “el nacimiento de la clínica”. Según la profesora Johannisson que ya hemos citado en las partes previas de este serie, “todo ello ocurrirá en un espacio especial, separado de lo cotidiano y del mundo exterior: el hospital. Aquí se transforma el paciente de sujeto que habla a objeto del saber; un objeto que el médico puede observar, medir y desvestir, golpear, escuchar y tocar”.

En el hospital todo cambia. Los enfermos son analizados, comparados y, para ello, deben observar rigurosas reglas en lo relativo a los horarios, las comidas, el atuendo y las visitas. Éstas ya no pueden ser multitudinarias. El público está formado ahora por expertos que observan y que mantienen conversaciones con palabras que sólo ellos conocen. Se abandonan aquellas entrevistas en las que el paciente se explayaba sobre su enfermedad. Las reemplazan cuestionarios sencillos que se responden con pocas palabras y que pueden aplicar hasta los estudiantes de Medicina. La exploración física se puede hacer ya en un espacio privado, con la puerta cerrada o la cortina corrida y se permiten maniobras que antes eran impracticables por el pudor. Aquí el enfermo ya no puede esgrimir ese argumento. Está obligado a ser un ente pasivo bajo la mirada y en las manos del médico.

También la mirada del médico cambia. Ahora sólo la dirige al cuerpo, no al individuo enfermo. La enfermedad se objetiviza y se reduce a un trastorno físico. Y en este contexto, la autopsia cobra una importancia suprema. René Laënnec, el inventor del estetoscopio, lo manifestaba claramente con estas palabras en su artículo “Anatomie pathologique”, incluido en el “Dictionaire des sciences médicales” (“Anatomía patológica” en el “Diccionario de ciencias Médicas”, 1812):

La anatomía patológica es una ciencia que tiene por fin el conocimiento de las alteraciones visibles que el estado de enfermedad produce en los órganos del cuerpo humano. Abrir cadáveres es el medio para adquirir ese conocimiento; pero para que éste sea de utilidad directa… es menester unir a ello la observación de los síntomas, o de las alteraciones de funciones que coinciden con cada especie de alteraciones de órganos.

            G.L. Bayle, condiscípulo de Laënnec, escribe en 1810 sus “Recherches sur la phtisie pulmonaire” (“Investigaciones sobre la tuberculosis pukmonar”), donde lleva al culmen la comparación entre los síntomas del enfermo y los hallazgos anatómicos revelados por la autopsia. Eso que llamamos desde entonces correlación anatomoclínica, que puso en orden y brindó solidez al método clínico que, todavía hoy aunque cada vez menos, utilizan los médicos para diagnosticar el mal que aqueja a sus pacientes. Bayle coloca por encima del cuadro clínico las alteraciones anatómicas:

Es menester considerar como tísicos a individuos que no tienen fiebre, ni delgadez, ni expectoración purulenta; basta que los pulmones estén afectados por una lesión que tiende a desorganizarlos y a ulcerarlos; la tisis es esta misma lesión (las negritas son mías).

Volviendo al hospital, espacio en donde nace y se desarrolla vigorosamente la medicina clínica (del griego klíne = lecho, la cama del enfermo), Johannisson nos recuerda que, como institución,  su nacimiento es el resultado de las premisas políticas de la Revolución Francesa: “que los ciudadanos enfermasen significaba para el Estado un merma en la mano de obra, soldados y recién nacidos. De ahí que la enfermedad ya no fuese un asunto privado sino una preocupación nacional”. El mismo hospital pasa a llamarse también clínica.

Philippe Pinel, uno de aquellos médicos emanados de la Revolución Francesa, describió la organización de la nueva clínica y de sus alcances pedagógicos en sus “Lecciones clínicas en la Salpêtrière” (1793):

            Habitaciones: pequeñas divisiones limpias con un número limitado de pacientes.

            Pacientes: se eligen y agrupan por enfermedad. La mirada concentrada sobre un pequeño

            número de casos distintivos bien definidos.

            Enseñanza: individual.

            Profesor: elegido en libre competencia. Elegid al que tiene la mirada más aguda y escribe

            los mejores relatos de casos.

            Método: observación directa al lado de la cama del enfermo. Centrarse en los casos

            concretos. Aumentar la exigencia en cuanto a la capacidad de percepción y de observación

            y también en lo que concierne a no dejarse llevar por conclusiones rápidas y

            razonamientos fantasiosos. Es decir: formar el criterio de los estudiantes más que su

            memoria.

            Cuidados: como si los pacientes estuviesen en su casa.

            Tratamiento: el más sencillo posible.

 

Me maravilla comprobar lo antiguas que son algunas ideas que hoy consideramos fruto de la modernidad. Y me indigna constatar la ceguera, el cinismo y el desprecio por el conocimiento científico y la historia de la medicina que exhiben sin recato algunos que ostentan cargos oficiales en el ámbito de la salud pública.

Por otro lado, la tendencia actual de abandono del método clínico (o anatomoclínico) parece irreversible. Traspasadas las fronteras celulares, antes consideradas el último reducto de la enfermedad, también el enfermo como individuo y ser humano se está esfumando ante la mirada del médico, a quien no parece importarle. ¿Nos dirigimos hacia una medicina que acabará por prescindir de la relación entre el paciente y el médico?

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