LAS DESTREZAS DEL CARNICERO.

El día que el estudiante de medicina entra en la sala disecciones marca el momento de su entrega a la profesión. Por primera vez se dispone a realizar una tarea que el resto de los hombres teme y se suma a la compañía de aquellos que hacen a un lado los miedos y prejuicios más profundos del género humano. El estudiante de anatomía abraza una profesión cuya historia es la de un progreso penoso e incesante que conduce de la oscuridad a la luz”.

G.W. Corner. Anatomy, 1930.

            Recuerdo con gran claridad el día que como residente novato de anatomía patológica recibí un riñón con cáncer que acababa de ser extirpado. Acostumbrado solamente a la anatomía normal, en aquel órgano la desviación morbosa era de tal magnitud que no sabía como disecarlo, por dónde empezar a cortarlo sin destruir la evidencia de la enfermedad. Acudí de inmediato con el doctor Edgardo Reyes, el médico patólogo que nos dedicaba tantas horas a los residentes, en especial a los noveles como yo. Se calzó los guantes quirúrgicos, tomó el riñón en sus manos –convertido en una extraña esfera irregular de la que parecía brotar uno de los polos renales– y de un solo corte lo partió en dos.

Con aquella maniobra, simple en apariencia, se resolvió el misterio. El órgano dividido revelaba en la superficie de corte qué partes correspondían al tumor y cuáles habían resistido el avance avasallador del cáncer. La disección se volvió mucho más sencilla con la orientación que me proporcionó el corte magistral del doctor Reyes. Se había desvanecido mi angustia. Tras las experiencias como estudiante con cadáveres apergaminados de nula calidad pedagógica, me convencí del gran poder contenido en la buena disección anatómica.

Tengo la impresión de que, al igual que está ocurriendo con la práctica de la historia clínica, la dedicación minuciosa a la descripción macroscópica –lo que se observa a simple vista– y microscópica entre los patólogos, especialmente de las nuevas generaciones, se está abandonando. Por la misma razón y cada vez con mayor frecuencia, se pasan por alto las consideraciones morfológicas –el estudio macro y microscópico clásico– a la hora de razonar y concluir el diagnóstico en los órganos y tejidos. Se está imponiendo una práctica de la anatomía patológica en la que el diagnóstico de la enfermedad descansa cada vez más en las técnicas que estudian las moléculas como las proteínas y los ácidos nucleicos, en detrimento de las consideraciones clínicas y morfológicas.

Y si el joven patólogo que se adiestra en los grandes centros hospitalarios del país y del extranjero está usando cada vez más esas técnicas, lo propio hacen el futuro médico clínico y el cirujano del mañana en relación a la multitud de estudios de laboratorio y gabinete con los que se indagan un sinnúmero de datos relativos al funcionamiento corporal.

El problema no estriba en el uso de las nuevas técnicas de diagnóstico. No sólo sería ridículo, sino insensato y contrario a la ética profesional no aprovechar los avances actuales en esas cuestiones. Estas técnicas nos brindan una información muy provechosa para la atención de los pacientes. Con ellas se pueden reconocer formas de cáncer que antes ignorábamos, es posible estimar el pronóstico de una manera más precisa y objetiva y son indispensables para usar correctamente las nuevas modalidades de tratamiento contra el cáncer que ahora empiezan a estar disponibles.

El error está en creer que estas técnicas reemplazan y hacen innecesario el estudio clínico depurado de los pacientes y el conocimiento minucioso tanto de las características macroscópicas como microscópicas que las lesiones provocan en los órganos y los tejidos. Estas técnicas nuevas y poderosas, por profundos que sean sus análisis, no dejan de proporcionarnos datos relativos a una de las muchas facetas que juntas forman ese complejo panorama del ser humano enfermo.

Y la obligación de un verdadero médico es conocer la totalidad de ese panorama hasta donde sea posible. Solamente así podrá tomar decisiones equilibradas, con una base racional y afectiva que ponga los límites adecuados a la tentación de usar la tecnología médica de una manera indiscriminada. El conocimiento integral del paciente tiene además la virtud de reducir los errores del médico a los estrictamente inevitables, que los hay, y, por encima de todo lo dicho, permite establecer un vínculo con el enfermo que contribuye significativamente a su consuelo y, cuando es posible, a su curación.

Con ciertas adaptaciones, lo mismo puede decirse en relación a proceder del médico patólogo. El estudio de las biopsias y los órganos extirpados quirúrgicamente pasa necesariamente por el conocimiento de los aspectos clínicos de la enfermedad y son éstos los que permiten colocar en el contexto adecuado los datos morfológicos que el patólogo obtiene a través del estudio macro y microscópico de las muestras.

Aún hoy, cuando el avance de los aspectos moleculares de la enfermedad es verdaderamente explosivo y acapara la mayor parte de las publicaciones científicas en el campo de la anatomía patológica, el médico patólogo encuentra su principal justificación en la morfología, es decir, en el estudio detallado de las alteraciones estructurales –de forma, tamaño, etc. – que la enfermedad ocasiona en las células, tejidos y órganos. Alteraciones que detecta con la observación atenta mediante sus propios sentidos y, desde luego, con el uso del microscopio. Cambios que debe plasmar sin excepción y con la mayor minuciosidad en los informes o reportes que envía al médico tratante.

Esta capacidad exige el dominio de ciertas habilidades cuya ejecución en manos de un médico pueden resultar sorprendentes e incluso desconcertantes para quienes no están familiarizados con el trabajo del patólogo. Dando rienda suelta a una vena histriónica que no puedo negar –actué en varias obras teatrales durante mi formación escolar–, disfruto observar las reacciones que despierto cuando empuño la chaira –palabra de origen gallego, por cierto– y deslizo acompasadamente sobre ella la hoja del cuchillo con el que voy cortar algún órgano convenientemente dispuesto en la mesa de disección. Las miradas de asombro de los médicos jóvenes que me contemplan hablan por si solas. ¡Tantos años de estudio universitario y hospitalario para acabar ejecutando las destrezas de un carnicero!

Lo que ellos no saben es que esas destrezas, puestas al servicio de la anatomía patológica, rinden una utilidad diagnóstica y pedagógica que ya quisieran procedimientos mucho más elegantes y sofisticados. Esa virtud que tiene un buen corte para demostrar la naturaleza y extensión de una lesión no tiene parangón. Pude comprobarlo aquella ocasión en la que, como residente rotatorio en el Departamento de Patología del Instituto Nacional de Pediatría, tuve que mostrar a los cirujanos de tórax la enfermedad anidada en el lóbulo pulmonar que ellos habían extirpado.

Tras haberlo perfundido con generosas cantidades de formol varias horas antes, coloqué la pieza quirúrgica sobre la tabla de disecciones e introduje una sonda acanalada en el bronquio de mayor calibre.  Acto seguido, deslicé la hoja del cuchillo sobre la superficie convexa de la sonda y corté el lóbulo pulmonar en dos mitades. Ante la mirada expectante de los presentes apareció cortado a lo largo un bronquio dilatado en extremo, de curso tortuoso y paredes engrosadas, cuya luz estaba ocupada completamente por un exudado purulento coagulado que se extendía al parénquima pulmonar vecino. Era la bronquiectasia que ellos habían detectado con los estudios radiográficos y que justificaba plenamente el procedimiento quirúrgico realizado.

Aquella maniobra, que efectué con una limpieza no exenta de elegancia gracias a un momento de suerte, le hizo exclamar al doctor Eduardo López Corella, Jefe del Departamento de Patología: ¡es que Luis procedió como un clásico! Pocas veces he recibido un halago semejante.

Todavía hoy, en cada pieza quirúrgica o de autopsia que tengo oportunidad de disecar con calma, echo mano de esas destrezas que parecerían impropias de un profesional de la medicina. Y a mucha honra. Nada como una buena disección para poner los pies en la tierra.

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12 thoughts on “LAS DESTREZAS DEL CARNICERO.

  1. Que reflexión más bonita. En verdad creo que hoy en día ( al menos en españa que es donde lo je podido constatar)se tiende a menospreciar el exámen macroscópico, lo cual es muy pocorecomendable dada la gran cantidad de diagnósticos que se pueden hacer solo analizando la pieza quirúrgica…
    Algunos patologos incluso de solo ver un cadáver saben el diagnóstico. Una patóloga del Hospital General un día al ver el color marrón -anaranja de la piel de un cadáver dijo: seguro que es una hemocromatosis. Los residentes permanecimos con la duda, hasta que al analizar todos los órganos constatamos del depósito masivo de hierro….. impresionante! si no lo veo no lo creo..

    1. Estimada Isabel:
      Me alegro que te haya gustado. Quienes somos un poco más viejos tenemos la obligación de preservar lo valioso para transmitirlo a las nuevas generaciones.
      Luis.

  2. UNA VEZ QUE EMPEZE A LEER NO PUDE PARAR
    CUANTA VERDAD, ESPEREMOS QUE HAGA REFLEXIONAR A TODO
    AQUEL QUE EN AFÁN DE TENER UN ESTUDIO MENOS, DESPRECIA
    U OMITE LA DESCRIPCION MICROSCÓPICA, YA QUE LA MACROSCÓPICA
    AUNQUE ESCUETA, ES AUN OBLIGATORIA EN EL INFORME

  3. Excelente reflexión, me refleje en cada una de las partes del relato, son múltiples las inquietudes y los temores que al inicio de esta apasionante disciplina vamos teniendo los que recién iniciamos en ella, Este relato no tiene desperdicios. Cada día me siento más seguro de la decisión que hace pocos años atrás tome, de hacerme de la anatomía patológica mí área de trabajo, cuando uno gusta de lo que hace se hace con mayor empeño y destreza.

    Dr. José Miguel Cruz Arias
    Médico Patólogo
    República Dominicana.

    1. Estimado Dr. Cruz:
      Me da gusto que lo que que escribí lo reafirme en su decisión. No es una especialidad para cualquiera, exige una aspiración inquebrantable a la verdad y una gran humildad para aceptar la extraordinaria complejidad del ser humano enfermo. Si acaso le interesara, le invito a que lea otra reflexión que escribí: http://www.nietoeditores.com.mx/download/patologia/julio-septiembre%2008/Patologia297-9.pdf
      Un abrazo.
      Luis Muñoz.

      1. Gracias Dr. Muñoz, este fue uno de los escritos que leí siendo residente de Patología y creame, que en discusión con mis compañeros, nos llego muy dentro. Entendimos, que apesar de ser humanos, en muchas ocasiones la responsabilidad que tenemos en nuestras manos es grande y cuando nos relata que: «Todos nos equivocamos con mayor frecuencia de la que estamos dispuestos a admitir públicamente o ante nosotros mismos» No llevo a mucha reflección.

        Dr. José Miguel Cruz Arias
        Médico Patólogo
        Hospital General Plaza de la Salud
        República Dominicana.

      2. Pues qu gusto que ya lo hubiese ledo con sus compaeros! Otro abrazo. Luis Muoz.

        Enviado desde mi iPhone

  4. Doctor, me ha gustado mucho esta reflexión, actualmente soy R1 de Anatomía Patológica y cada pieza la veo como usted vió aquel riñón con cáncer, es un reto saber con que corte comenzar o que porción incluir, aunque los compañeros no patólogos nos vean como carniceros, ojalá pudieran ver el mapa mental que tratatamos de llevar a cabo, en fin, aquí seguimos aprendiendo, saludos doctor.

    1. Querida Lucía:
      Celebro que te hayas sentido identificada con lo que escribí. Nuestra profesión es única y muy relevante, aunque no la reconozcan. En nosotros está dignificarla todos los días con el estudio y el trabajo. Muchas gracias por tu comentario.
      Un abrazo.
      Luis.

  5. Hola Dr. Luis Munoz! Que narrativa tan hermosa, no se imagine como lo he disfrutado leyendo y recordando mis inicios en esta Hermosa profesion al lado de mi siempre maestro, mi queridisimo Dr. Ezequiel Velez. Nada mas cierto y hermoso es estar Aqui por vocacion. Saludos fraternales a todos los colegas patologos!

    1. Muchas gracias por sus palabras, Dra. Macías. Dele mis saludos al Dr. Ezequiel Vélez y demás colegas jaliscienses.
      Un abrazo.
      Luis.

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