UNA VISIÓN MÁS AMPLIA (segunda y última parte).

No hay vida sin información ni hay vida humana sin cultura. La cultura es un tipo especial de información, y la cultura humana es un tipo especial de cultura. La cultura no es un lujo, sino una condición de superviviencia. Para sobrevivir necesitamos al menos dos tipos de información: la genética y la cultural, la heredada y la aprendida, la incorporada en el genoma y la plasmada en el cerebro.  

Jesús Mosterín. La cultura humana, 2009.

            Con la historia cultural de la enfermedad, Leonardo Viniegra pretende ir más allá del ámbito nosológico y técnico de la enfermedad y de la salud, conjunto de ideas que compartimos la mayoría de los médicos de la cultura occidental, “para incursionar en el padecer (la experiencia subjetiva del sufriente), en la esfera psicosocial (el entramado de vínculos con alto significado afectivo propios de la experiencia vital de cada quien), en las formas de vivir; en las situaciones, circunstancias y condiciones de existencia y en las tradiciones y creencias”. A todo ello, el doctor Viniegra lo considera cultural, entendido como “todo aquello que nos hace humanos y nos distingue del mundo natural”.

Esa visión mucho más amplia de la salud y la enfermedad implica la adquisición de conocimientos, el desarrollo de destrezas y el logro de una sensibilidad hacia lo humano en su conjunto que bien podríamos equiparar al humanismo médico que tanto se echa de menos hoy en un porcentaje significativo de los médicos. La formación en la historia cultural de la enfermedad pasa necesariamente por una reforma sustancial de los planes de estudio vigentes en la mayor parte de las escuelas de medicina.

De pronto, asignaturas que en mis tiempos de estudiante –estudiante formal, se entiende, porque yo sigo siendo un estudiante y lo seguiré siendo hasta que muera– eran consideradas poco importantes, llamadas “materias de relleno”, como la psicología, la antropología, la sociología, la historia de la medicina e incluso las del campo de la salud pública como la epidemiología o la medicina del trabajo, cobran singular relevancia en esta concepción más amplia de la medicina.

El estudio y la práctica de la profesión médica bajo la óptica de la historia cultural de la enfermedad implica una exigencia mucho mayor para el médico, al que no le bastarán los conocimientos técnicos y científicos hoy en boga, sino que tendrá que extender sus estudios y llegar a dominar de manera holgada las materias humanísticas y muchos aspectos del ser humano que hoy supone fuera de su campo de acción e interés. Implica muy probablemente un incremento sustancial del tiempo dedicado a la atención personal del paciente que sólo será posible si el médico se interesa genuinamente por él más allá de lo científico y lo pecuniario.

Un concepto profundamente llamativo e interesante que está en el centro de esta concepción revolucionaria del doctor Viniegra es considerar a la enfermedad no una simple desviación de los estándares normales establecidos –la salud–, sino una forma particular y diferenciada de ser. Respecto al prestador de servicios de salud, nos señala “que la interacción primaria no es con la enfermedad ‘objeto’, sino con personas, lo que permitirá tener al alcance de su percepción otra forma de mirar la situación que tiene ante si: individuos o grupos que por su historia y circunstancias llegaron a formas de ser que les ocasionan limitaciones, inconvenientes, malestares o sufrimientos y que solicitan comprensión y ayuda”.

La historia cultural de la enfermedad es una alternativa a la historia natural de la enfermedad, modelo éste que domina el panorama de la medicina actual. ¿Por qué proponer una alternativa cuando pareciese que la medicina moderna es una de las disciplinas más desarrolladas y con mayores alcances, cuyos deslumbrantes logros descansan en un desarrollo tecnológico que no tiene comparación? Las razones pueden ser varias, pero a mi me gustaría destacar el costo creciente y desproporcionado de la atención médica –problema muy a tomarse en cuenta en un país como el nuestro– y la significativa insatisfacción de numerosos pacientes, que resienten en los médicos una actitud distante y fría, “demasiado aséptica” y un interés que se centra, en el mejor de los casos, en los aspectos técnico-científicos de la enfermedad y, en el peor y nada infrecuente, en la visión del enfermo como una fuente de ganancia económica y brillo social que son, hoy por hoy, la marca del éxito social tan perseguido.

Desde luego que no se puede generalizar, pues sigue habiendo muchos médicos que se preocupan por el bienestar de sus pacientes de una manera sincera y, muchas veces, desinteresada, pero existe la percepción fundada de que los médicos hemos perdido algunos valores que forman parte esencial de la profesión. Es lo que se denomina “deshumanización de la medicina”.

Que la cultura, con el significado ya mencionado de “todo aquello que nos hace humanos y nos distingue del mundo natural”, tiene un papel central en la enfermedad es algo que se comprueba de manera creciente y que, poco a poco, va ganado aceptación en varios ámbitos. Por el contrario, la disyuntiva clásica en la biología –y yo sostengo que la medicina es una de las ramas de la biología– de qué es lo que tiene más peso si la herencia o la crianza –dicho en inglés nature versus nurture– pierde valor y hoy podemos considerarla superada, pues con los recientes descubrimientos de la epigenética se ha hecho más que evidente que existe una relación indisoluble y constante entre los factores heredados y las condiciones ambientales como determinantes de todas las variables vitales, incluyendo la misma enfermedad.

Si la enfermedad es parte constituyente de la vida, no podemos disociarla de los rasgos característicos de la misma. De acuerdo con el doctor Viniegra, algunos de estos rasgos son los siguientes:

  • Los seres vivos sólo existen en el seno de ambientes. Organismo y medio no se pueden entender el uno sin el otro.
  • Los seres vivos son autopoiéticos, es decir, se auto-producen sin cesar.
  • La relación entre organismo y medio es de interacción y constituye el entorno.
  • La vida tiene una actividad incesante, de inimaginable complejidad, asombrosa regularidad y está sujeta a ritmos y ciclos de periodicidad diversa.
  • El desenvolvimiento de la vida supone el surgimiento incesante e inacabado de novedad.
  • Las múltiples interacciones entre el organismo y el medio son irreversibles.
  • El organismo interioriza las interacciones con el medio, lo que desencadena nuevas interacciones que dependen de las previas, proceso denominado anticipación.

Dado que ningún hecho o acontecimiento ocurre fuera de la cultura, resulta evidente que si no incorporamos a nuestra visión de la medicina la historia cultural de la enfermedad no nos será posible comprender en toda su complejidad “las condiciones predisponentes, las causas desencadenantes/precipitantes, las situaciones agravantes, el período etario de aparición, las maneras de inicio, las formas de distribución y los modos idiosincráticos de expresión y evolución de las enfermedades”.

Es evidente que incorporar la historia cultural de la enfermedad en las circunstancias actuales de la profesión, tanto en su enseñanza como en su práctica, no puede hacerse de manera abrupta, sino a través de un proceso paulatino. Este modelo implica también una revalorización del papel del paciente, del que se espera que se vuelva protagonista de su situación y copartícipe de las decisiones que se tomen sobre su padecimiento.

Significa también un nuevo papel del médico, responsable de “suscitar la motivación de los pacientes para entender, aceptar y asumir su enfermedad, para vincularse con sus pares (comunidades de pacientes), apoyarlos afectivamente y brindarles opciones técnicas y tecnológicas (diagnósticas y terapéuticas) en la búsqueda de una vida digna, serena, donde el paciente procure su propio control”.

En el escenario actual de la medicina, lo que propone Leonardo Viniegra ya no me parece una alternativa, sino una necesidad impostergable.

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