ESTA VEZ HEMOS IDO DEMASIADO LEJOS.

Ninguna tendencia a equivocarse es más importante y menos comprendida que la que sucede en la práctica de la medicina. La posibilidad de que un médico pueda cometer errores que dañen al paciente se niega casi siempre, tal vez porque es de las cosas que más se temen…

…Las primas de los seguros de mala práctica se disparan, los médicos contraatacan, intervienen las legislaturas y, al final, la atención de la salud sufre por la falta de una comprensión clara sobre lo que es el error médico, como surge, hasta que grado puede evitarse, cuando implica la culpabilidad del médico y la relación que tiene con la compensación del daño que ocasiona.

Samuel Gorovitz y Alasdair MacIntyre. Toward a theory of medical fallibility, 1976.

 

Me gusta lo que escribe el cirujano estadounidense Atul Gawande en su libro “El manifiesto de la lista de verificación. Cómo hacer que las cosas funcionen bien” (The checklist manifiesto. How to get things right. Metropolitan Books, 2009):

 

Creo que nos engañamos sobre lo que puede esperarse de la medicina. Nos engañamos, por ejemplo, con la penicilina. El descubrimiento que hizo Alexander Fleming en 1928 creó una visión engañosa acerca de la atención a la salud y el futuro tratamiento de las enfermedades: con una simple píldora o una inyección seríamos capaces de curar no sólo una enfermedad, sino muchas. Después de todo, la penicilina parecía ser efectiva contra una asombrosa variedad de infecciones que antes eran intratables. De modo que, ¿por qué no podríamos curar de una forma similar todos los tipos de cáncer? ¿Y por qué no pensar en sanar las quemaduras, las enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares de la misma y sencilla manera?

 

            Lo que Gawande nos quiere mostrar es que, a pesar de un siglo en el que se han hecho grandes descubrimientos científicos, la mayor parte de las enfermedades han resultado ser mucho más peculiares y difíciles de tratar de lo que pensábamos. Incluso algunas de aquellas infecciones que antaño podían curarse con penicilina han cambiado, pues las bacterias que las causan se han hecho resistentes a los antibióticos.

Si el tratamiento de las enfermedades infecciosas, en especial las más graves y complejas, exige la intervención de subespecialistas de la medicina interna o de la pediatría llamados infectólogos, en el caso del sida el tratamiento obliga a los mismos infectólogos a especializarse más todavía para poder dominar las diversas combinaciones de antirretrovirales y las pruebas de laboratorio que permiten seguir de cerca la evolución de la enfermedad y su respuesta al tratamiento.

Lo mismo puede decirse del cáncer. Clasificado hoy en cientos de entidades distintas, se le investiga febrilmente para llevar a la práctica la promesa de un tratamiento específico, no sólo para cada variedad de tumor maligno, sino para cada tipo de paciente que lo sufre. Es la promesa de la “medicina personalizada” de la que hoy tanto se habla.

Rendidos ante la evidencia científica que nos muestra cada lectura –secuenciación, dirían los expertos– del genoma humano, hemos aceptado ya que, al margen de lo predicado desde los púlpitos y a pesar de lo plasmado en las constituciones de todo el mundo, los seres humanos no somos iguales. Cada uno nos distinguimos del resto por pequeñísimas diferencias –polimorfismos, volverían a decir– que antes de la genómica nos habían pasado desapercibidas.

Así que, siguiendo al doctor Gawande, el modelo de la medicina en el mundo moderno es cada vez menos el de la penicilina y cada vez más el de un ejercicio multidisciplinario. La medicina se ha convertido en el arte de manejar la complejidad extrema. Una complejidad que pone a prueba la capacidad del ser humano para dominarla.

Las versión más reciente (la décima, 2010) de la Clasificación Internacional de las Enfermedades que publica la Organización Mundial de la Salud abarca más de treinta mil enfermedades, síndromes y lesiones distintas. Hoy los clínicos tienen a su disposición unos seis mil medicamentos y cerca de cuatro mil procedimientos médicos y quirúrgicos, cada uno con indicaciones, riesgos y consideraciones particulares. Pretender que alguien puede dominarlos todos es pecar de peligrosa ingenuidad. Se puede entender que es imposible no cometer errores.

Con este panorama, la enorme expectativa que los mismos médicos hemos fomentado en el público sobre las bondades y alcances de la medicina moderna se ha vuelto en contra nuestra. Difundidos cotidianamente a través de los medios de comunicación masiva, los “milagros” de la medicina muestran una imagen distorsionada de nosotros mismos. Esta vez hemos ido demasiado lejos.

A algunos médicos esta situación no les molesta. Al contrario, la aprovechan para venderse muy caro a aquellos que dejaron de ser sus pacientes para convertirse en sus clientes. Sólo que no advirtieron a tiempo que también estos dejaron de ser sus pacientes para volverse impacientes y muy exigentes con sus médicos, a quienes no les perdonan su ascenso al Olimpo. Hoy el error en la atención de la salud no se tolera, pues siempre se atribuye a una falla del médico. Así lo señala Gawande en otro libro suyo titulado “Complicaciones. Apuntes de un cirujano sobre una ciencia imperfecta” (Complications. A surgeon’s notes on an imperfect science. Metropolitan Books, 2002):

 

Para la mayor parte del público, incluyendo a los abogados y los medios de comunicación, el error médico es fundamentalmente un problema de los malos doctores. La forma en la que las cosas se tuercen en la medicina no suele estar a la vista y, en consecuencia, no se comprende. Los errores suceden. Tendemos a pensar de que se trata de aberraciones. Y, sin embargo, son todo menos eso.

 

Para los filósofos Samuel Gorovitz y Alasdair MacIntyre, el error médico no sólo ocurre, sino que es inevitable. En su ensayo titulado “Hacia una teoría de la falibilidad médica” (The Journal of Medicine and Philosophy, 1976) nos dicen que tenemos que apartarnos de la discusión convencional que se centra en la noción de la responsabilidad médica, para examinar ciertas nociones más fundamentales que derivan no de la medicina entendida como una profesión, sino de la medicina entendida como ciencia.

Estos autores hablan de la “falibilidad necesaria”, es decir, a pesar que disponemos de muchos adelantos tecnológicos, siguen existiendo muchos factores que escapan a nuestro conocimiento y control. Por otro lado, en lo relativo a lo que podemos controlar, los errores que llegamos a cometer tienen dos fuentes: el estado de desarrollo de los conocimientos en un momento dado (la ignorancia) y nuestra terquedad o negligencia (la ineptitud).

En el primer caso (la ignorancia) podemos fallar porque la ciencia nos ha dado solamente una comprensión parcial del mundo y su funcionamiento. En el segundo caso (la ineptitud) el conocimiento existe, pero somos incapaces de aplicarlo correctamente.

Para Atul Gawande, durante muchos siglos la ignorancia sobrepasó a la ineptitud, pero en las últimas décadas esta situación ha cambiado sustancialmente. Pone como ejemplo nuestro conocimiento de las enfermedades. Durante mucho tiempo se ignoró su causa y no se sabía cómo tratarlas. Gracias a los avances científicos, nuestra ignorancia se ha reducido considerablemente y nuestro problema en la actualidad es lidiar con la ineptitud. Nos enfrentamos al dilema de saber si estamos aplicando correctamente la gran cantidad de información que ahora está a nuestro alcance.

Si entendemos a la medicina como una ciencia, entonces comprenderemos que en ella siempre existirá la posibilidad del error. Una vez asumido lo anterior, se deberá investigar la fuente del error. Sólo entonces se podrá delimitar con mucha mayor precisión la responsabilidad del médico.

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