LA HISTORIA QUE YA NO SE QUIERE CONTAR.

Me considero capaz de semejante tarea, pero robaría a otros la oportunidad de lanzarse sobre su “caso”, que constituye lo que ahora se conoce como un excelente “case study”. Un tipo de ejercicio que se ha puesto de moda, como también se ha popularizado auscultar maniquíes (de goma, se entiende), simular situaciones patológicas con actores entrenados para ello y otras invenciones pedagógicas que permiten al alumno aprender sin tocar enfermos de carne y hueso, todo ello por una concepción miope, según mi opinión, de cómo debe enseñarse el oficio hipocrático. Es evidente que así es imposible que los estudiantes conozcan el auténtico estado de la “humanidad herida” que se encuentra en el fondo de cualquier trastorno.

Joao Lobo Antunes. Prólogo a De Profundis, 1997.

 

Con sincera humildad –virtud que consiste en el conocimiento de las propias limitaciones y debilidades y en obrar de acuerdo con este conocimiento– reconozco que hace muchos años que no realizo historias clínicas y que, por lo tanto, podría ser el menos indicado para tocar el tema que pretendo desarrollar en este escrito. Sin embargo, entre marzo de 1987 y febrero de 1988, me dediqué casi de manera exclusiva a realizar las historias clínicas que me correspondieron como residente de primer año de medicina interna. Luego vendría la residencia en anatomía patológica, disciplina a la que me he dedicado los últimos veintiséis años.

Aquellas historias clínicas se tenían que hacer a conciencia. Tras interrogar y explorar al paciente, uno no podía sentarse y escribir la información obtenida sin más ni más. Tenía que esperar a que el residente superior interrogase y explorase al paciente nuevamente y luego discutir con él los pormenores en el sector (la sala de los médicos al cargo de un número determinado de enfermos). Una vez puestos de acuerdo y con su autorización, yo ya podía sentarme frente a la máquina de escribir. Todavía tendría que someter mi relato a una nueva revisión por el médico adscrito que llegaba a la mañana siguiente. Un año de practicar este ejercicio día tras día deja una huella perdurable que no se ha mermado con los años.

La realización de la historia clínica es el paso inicial y más importante para que un médico conozca personal y profundamente a su paciente. A pesar de los avances tecnológicos, hasta hoy nada puede sustituir a este encuentro trascendental. Cuando se lleva a cabo adecuadamente, genera no sólo un conocimiento del enfermo que es invaluable para el médico, sino que permite establecer un vínculo de estrecha cercanía que forma parte de la propia terapéutica y que puede llegar a tener consecuencias benéficas para toda la vida. Son muchos los ejemplos de profunda amistad entre el paciente y el médico que nacieron al momento de la realización de la historia clínica.

Por otro lado, se engañan quienes piensan que el único que queda expuesto en ese encuentro es el enfermo. Significa que no han entendido el verdadero sentido de la historia clínica. Si la realiza como debe ser, también el médico se expone. Se muestra tal cual es ante el paciente conforme lo interroga y explora y así ambos se reconocen en la fragilidad que comparten como seres humanos. Ese reconocimiento que los iguala y que, paradójicamente, los separa a cierta distancia en la que el más vulnerable se pone en las manos de quien, por los conocimientos y la experiencia que posee, tal vez tenga la posibilidad de aliviar su sufrimiento.

En su libro “El arte perdido de la curación. Practicando la compasión en la medicina” (The lost art of healing. Practicing compassion in medicine. Ballantine Books, 1999), Bernard Lown, destacado cardiólogo y pacifista estadounidense, considera que la esencia de la historia clínica es el arte de escuchar y la identificación de lo que verdaderamente le preocupa al paciente, tal como se lo enseñaron sus maestros:

 

El doctor Levine me enseñó el arte de escuchar, la esencia artística de la medicina clínica. La escucha efectiva involucra todos los sentidos, no sólo el del oído. Practicar el arte de la medicina requiere no sólo del conocimiento preciso de la enfermedad, sino la valoración de los detalles íntimos de la vida emocional del paciente, aquello que suponemos debe ser solamente de interés para el psiquiatra. La necesidad de una relación mucho más rica y compleja con el paciente nunca se menciona en los libros de texto ni durante el adiestramiento profesional. Para tener éxito en la curación, el médico debe ser educado por encima de todo en el arte de escuchar. La escucha atenta es terapéutica en si misma… Nunca es un acto pasivo. El interrogatorio es una entrevista cuidadosamente diseñada que revisa de manera sistemática el padecimiento actual y los antecedentes relevantes, yendo literalmente de la cabeza a los pies. Después de las presentaciones, no es raro que el médico se enfoque directamente en el motivo por el que el paciente acudió a la consulta. Desafortunadamente, puede que ese motivo no sea lo que más le preocupa al paciente y a lo mejor no tiene que ver con el verdadero problema que permanece oculto… Como estudiantes de medicina novatos, el doctor Leo Kanner nos conminó a nunca prescribir una receta para el motivo de la consulta, a menos que hubiésemos conocido al paciente por completo e identificado su problema principal.

 

Sin embargo, en nuestro medio, y tal vez en otras partes del mundo, la realización de la historia clínica detallada y exhaustiva está en decadencia. Las razones seguramente son múltiples. Aunque no se admite abiertamente, se cuestiona su utilidad y vigencia. Se la considera una herencia del pasado, el legado de una época en la que la ausencia de los métodos e instrumentos que hoy nos permiten escudriñar todos los espacios anatómicos y las funciones corporales más sutiles obligaba a los médicos a interrogar y explorar con lujo de detalles. En cambio hoy, los médicos disponemos de una amplia gama de análisis de laboratorio, técnicas de imagen y otros métodos de estudio que supuestamente hacen innecesaria la historia clínica. Obviamente, esta hipótesis es errónea, pues la realización de una historia clínica nos dota de un conocimiento del paciente que no nos puede proporcionar ninguno de los adelantos técnicos modernos.

Poco a poco, hemos ido perdiendo el interés en la historia clínica. Este desinterés ha ido cundiendo en los mismos centros de formación de los futuros médicos. En las escuelas de medicina se privilegia el aprendizaje de los aspectos técnicos y científicos de la profesión en detrimento del conocimiento del enfermo en su más amplia dimensión humana. No se trata de que no se prepare a los estudiantes en los más recientes avances de la ciencia médica, sino hacer el esfuerzo para que el futuro médico conozca por si mismo las diversas facetas del ser humano enfermo.

Poco se podrá lograr en este sentido mientras que los estudiantes de medicina no formen parte del equipo que atiende a los pacientes hospitalizados. Mientras que las historias clínicas que realizan no sean supervisadas por los médicos tratantes y no se integren a los expedientes clínicos, serán solamente tareas escolares con poca trascendencia y escaso impacto en su formación como futuros médicos. En estas circunstancias, los estudiantes se convencen pronto de que la historia clínica es un requisito burocrático que sólo debe hacerse para cumplir con la Norma Oficial Mexicana correspondiente.

¿Qué hacer? ¿Hay alguna solución? Desde luego que sí. Y el remedio no es nuevo. Ya lo propuso el insigne Philippe Pinel en “El adiestramiento clínico de los médicos” (Lecciones clínicas en la Salpêtrière, 1793):

El verdadero método para enseñar medicina es el que resulta apropiado para todas las ciencias naturales: enfocar la atención del estudiante en situaciones concretas, dotarle de elevados estándares de exactitud para sus percepciones y observaciones, ponerlo en guardia contra los juicios apresurados y el razonamiento fantasioso y proporcionarle lecturas que acrecienten su gusto por el rigor científico. En pocas palabras: adiestrar su juicio más que su memoria e inspirarlo con ese noble entusiasmo por el arte de curar que es capaz de vencer todas las dificultades.

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