MÁS ALLÁ DE LA ENFERMEDAD Y DEL INDIVIDUO.

Al enseñar epidemiología a los estudiantes de medicina a menudo los animo a que se hagan la pregunta que yo le escuché por primera vez a Roy Acheson: ‘¿Por qué este paciente tiene precisamente esta enfermedad en este momento?’…

Es parte integral de una buena práctica médica no sólo preguntarse ¿cuál es el diagnóstico y el tratamiento, sino también ¿por qué pasó esto y acaso pudo evitarse?

 

Geoffrey Rose. Sick individuals and sick populations, 1985.

 

Al igual que todos mis compañeros, cuando estudié la carrera de medicina siempre me pareció que las asignaturas relativas a la salud pública, como la epidemiología, el saneamiento ambiental, los sistemas de salud o la medicina del trabajo, tenían una importancia secundaria. Las consideraba “materias de relleno” y nunca me parecieron tan interesantes como las que formaban parte de las ciencias básicas o las disciplinas clínicas y quirúrgicas.

Al reflexionar sobre este punto, me doy cuenta que mi poco entusiasmo de entonces, igual que me sucedió con algunas asignaturas a las que sí consideraba importantes, se debió en parte a la influencia de ciertos profesores que, por su pobre desempeño docente, lograron convencerme sin proponérselo que lo que pretendían enseñarme no valía mucho la pena.

La influencia del profesor puede determinar las filias y fobias que vamos desarrollando hacia los diversos temas que forman parte del conocimiento médico. En la educación elemental, la aversión casi generalizada hacia las matemáticas se debe a que no nos las enseñan de la manera debida, lo que ha contribuido a que se teja en torno a ellas una especie de “leyenda negra” que comparten la mayor parte de los niños y jóvenes.

Sin embargo, la impronta del maestro en el alumno no lo explica todo. Existen otras causas. Ya desde aquella época flotaba en el ambiente cierto desdén hacia la salud pública, incluyendo la medicina preventiva. Todo aquello gozaba de poco prestigio entre el estudiantado médico. Lo que deseábamos todos era ver pacientes. Eso era la verdadera medicina. Y fue lo que determinó la vocación futura de la mayoría de nosotros. Lo demás estaba de sobra.

En aquellos años ya existía una Licenciatura de Salud Pública en la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Nosotros oìamos decir que quienes la cursaban eran los alumnos que no habían logrado entrar a la carrera de medicina. No sé si todo aquello era verdad, sin embargo, sí recuerdo a algunos alumnos de salud pública que, efectivamente, habían escogido aquella carrera porque no habían sido admitidos en la nuestra. Nosotros no sabíamos con certeza a qué se iban a dedicar una vez que se graduasen, cuál era su campo de trabajo ni su oferta laboral. Hace pocos años que esta carrera dejó de impartirse en la Universidad por su bajo nivel de eficiencia terminal, es decir, porque egresaban muy pocos alumnos. Tal vez falleció de incomprensión.

Conforme han pasado los años, mi concepción acerca de la salud pública se ha modificando sustancialmente. Hoy reconozco que lo que pensaba cuando era estudiante de medicina era completamente erróneo. Y aunque ejerzo la anatomía patológica, uno de los fundamentos de la medicina moderna, sé que los médicos necesitamos una formación mucho más sólida de la que solemos tener en todos los aspectos de la salud pública.

Tal como lo señalan Ana Martínez, Montse Vergara, Joan Benach y Gemma Tarafa, autores del libro Como comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya (Icaria, 2014), la ideología de la salud que hoy predomina está basada en un paradigma biomédico, “hospitalocéntrico” y “medicalizador”. Bajo este esquema, poca importancia parecen tener aspectos centrales de la salud pública como la medicina preventiva. Aunque esta situación se debe a diversos factores, destaca entre todos ellos el económico. En la medicina como negocio es mucho más rentable el enfoque curativo que el preventivo.

Esta es la razón por la que hoy entendemos la enfermedad bajo una perspectiva esencialmente individual, como un desorden de un organismo particular. Un buen ejemplo lo ofrece la diabetes mellitus. Consierada primordialmente un desorden metabólico, vemos al diabético como el culpable de su propia desgracia. Aunque admitimos ciertos factores genéticos y biológicos de los que el enfermo no es responsable, solemos pensar que la culpa de su enfermedad la tienen sus hábitos poco saludables: sedentarismo y mala alimentación. Factores que atribuimos a su poca voluntad, a sus vicios.

Frente a esta situación, en los últimos años se ha ido abriendo paso un concepto que me parece de lo más valioso, pues nos permite tener una visión mucho más completa de la salud y la enfermedad: los determinantes sociales de la salud. Los autores del libro anteriormente citado los dividen en dos grandes tipos que denominan estructurales e intermedios:

 

En el ámbito estructural actúan los gobiernos, empresas, sindicatos y otras fuerzas sociales que tengan algún tipo de poder o influencia política. Esas fuerzas determinan las políticas e inciden sobre la estructura social a través de la clase social, el género, la edad, la etnia y el territorio. Estos factores estructurales condicionan desigualdades en los determinantes intermedios (recursos materiales como el empleo, los ingresos o la vivienda, o los servicios de salud, entre otros). Por ejemplo, la clase social o el lugar de residencia (factores estructurales) condicionan el empleo e ingresos que pueden obtenerse (factores intermedios), lo cual influirá sobre la salud y la desigualdad. Por su parte, la atención sanitaria es un derecho humano fundamental. La cobertura, acceso y calidad de los servicios de salud son un indicador fundamental de desarrollo social y equidad.

 

            Los determinantes sociales de la salud han cobrado cada vez mayor relevancia a la hora de entender la salud de la comunidad. Representan una responsabilidad adicional poco reconocida por los propios gobernantes. Las políticas públicas determinan de una manera muy importante la salud de la población. Por eso es inaceptable que muchos gobiernos traten de entregar la sanidad pública en manos de la iniciativa privada usando argumentos de insostenibilidad económica. Esta tendencia se agudiza en tiempos de crisis, como lo hemos podido observan en países como España. Y aunque en México no hemos tenido un sistema de sanidad pública tan ejemplar como el español, también observamos esta tendencia a privatizar y mercantilizar la salud.

Así que no podemos seguir ignorando la esfera sociopolítica de la medicina. Necesitamos aprender mucha más salud pública y estamos obligados a enseñar a los estudiantes la importancia de esta faceta de nuestra profesión. Es necesario que los planes de estudio de las carreras de medicina incluyan todos estos temas y que sean impartidos por expertos en la materia, capaces de entusiasmar a los alumnos.

No es una tarea fácil. En la historia de la medicina hay muchos ejemplos de las dificultades que se presentan cuando los médicos se atreven a incursionar en estos terrenos. Cuando en 1848 Rudolph Virchow formó parte de la comisión que analizó las causas de una epidemia de tifus ocurrida en Silesia un año antes, llegó a la conclusión de que lo que había provocado aquella debacle era esencialmente la miseria en la que vivía la población y que sólo el bienestar, la libertad y la instrucción traerían la solución. Su informe no fue bien recibido por el gobierno alemán. Virchow estaba convencido de que la medicina debía ser una de las bases científicas de la organización social. Para aquel patólogo alemán, “la política no era más que medicina a gran escala”.

Me hubiera gustado saber todas estas cosas cuando era estudiante de medicina, aunque nunca es tarde para seguir aprendiendo. Incluso observando un cáncer al microscopio, trataré de pensar más allá de las bases biológicas de la enfermedad. Sólo así podré ser algún día un médico mejor.

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